стрый тромбофлебит представляет собой локальное или распространенное воспаление стенки подкожной вены (флебит) с образованием в ее просвете тромба. При этом перманентная дискуссия о первичности или вторичности воспалительной реакции по отношению к тромбообразованию носит схоластический характер и никоим образом не влияет на лечебную тактику.
Истинные причины развития тромбофлебита многообразны. Наиболее часто встречаются ятрогенные тромбофлебиты, возникающие в результате травматичной пункции или длительной катетеризации подкожных вен, а также вследствие введения гипертонических растворов и некоторых антибиотиков. К этой же группе относят тромбофлебиты наркоманов. Рецидивирующее воспаление неизмененных подкожных вен может быть связано с паранеопластическим процессом или тромбофилиями. Не следует полностью сбрасывать со счетов инфекционно-аллергический тромбофлебит, возникающий из-за повреждения эндотелия подкожных вен циркулирующими иммунными комплексами. С хирургической точки зрения наибольший интерес представляет острое воспаление варикозных вен нижних конечностей – варикотромбофлебит. В последнее время благодаря внедрению в клиническую практику таких методов лечения варикозной болезни, как склеротерапия и эндовазальная лазерная коагуляция, увеличилось число пациентов с искусственно индуцированным тромбофлебитом, направленным на устранение варикозных вен.
Клиническая картина
Острый тромбофлебит клинически распознать в большинстве случаев достаточно просто. Заболевание развивается внезапно. Обычно ему предшествуют физические нагрузки, бытовые или производственные травмы конечностей, переохлаждение или перегревание организма, вирусные инфекции, внутривенные инъекции, операции на органах малого таза и др.
В клинической картине преобладают местные симптомы, общее состояние пациента существенно не страдает. В редких случаях отмечают субфебрилитет. Характерна постоянная боль по ходу тромбированных вен. При осмотре выявляют гиперемию в виде полосы по ходу пораженной вены. Протяженность участка гиперемии может быть различной: от нескольких сантиметров в начале заболевания до вовлечения в процесс вены на всем протяжении. Например, при остром тромбофлебите большой подкожной вены воспалительный процесс может захватывать весь сосуд от медиальной лодыжки до паховой складки. Пальпаторно выявляют местное повышение температуры и гиперестезию кожных покровов. При этом воспаленная вена представляет собой шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Если в тромботический процесс вовлекается конгломерат венозных узлов, то воспалительный инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров (рис. 1).
Степень выраженности воспаления окружающих тромбированную вену мягких тканей варьирует в широких пределах. Яркая гиперемия кожи уже через несколько дней сменяется гиперпигментацией. У одного и того же больного нередко можно видеть, как на голени тромбофлебит “стихает”, а на бедре отмечается яркая гиперемия и болезненность.
Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен иногда отмечают небольшой воспалительный отек конечности, который носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный и распространенный отек с цианозом дистальных отделов конечности указывает на сопутствующее тромботическое поражение глубоких вен.
Клинические проявления тромбофлебита малой подкожной вены, как правило, не столь ярки, поскольку она покрыта поверхностным листком собственной фасции. Зачастую только болезненность в ее проекции и пальпация плотного тяжа у худых пациентов позволяют заподозрить это заболевание.
Для правильного выбора способа лечения уже при первичном осмотре пациента с тромбофлебитом на нижней конечности необходимо установить проксимальную границу распространения тромба в поверхностной венозной магистрали, поскольку это определяет вероятность перехода процесса на глубокую венозную систему. Кроме того, важно определить, поражен ли ствол подкожной вены или ее притоки. В последнем случае уплотненный, болезненный тяж с гиперемией кожи над ним выявляется вне проекции большой или малой подкожных вен. Следует помнить, что истинная локализация тромба, как правило, на 10–15 см выше уровня видимой гиперемии кожи и зоны болезненности.
Вот почему с целью определения истинной протяженности поражения подкожных вен нижних конечностей, а также возможности вовлечения в патологический процесс глубоких вен необходимо выполнение ультразвукового ангиосканирования, а в некоторых случаях и рентгеноконтрастной флебографии.
Поскольку острый тромбофлебит или варикотромбофлебит могут сочетаться с тромбозом глубоких вен как на той же, так и на контралатеральной конечности, необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование обеих ног.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз острого тромбофлебита необходимо проводить с рядом заболеваний, проявляющихся воспалением кожи и подкожной клетчатки конечностей. При этом необходимо четко представлять, что выраженная воспалительная реакция с высокой температурой, общей интоксикацией и высоким лейкоцитозом для тромбофлебита не характерна.
Лимфангоит (воспаление лимфатических сосудов), как правило, представляет собой вторичное заболевание, осложняющее течение первичного инфекционно-воспалительного процесса вследствие миграции микроорганизмов по лимфатическим сосудам из очага гнойного воспаления. В основном лимфангоит провоцируют воспалительные инфильтраты мягких тканей конечностей, открытые трофические язвы, гнойные раны, инфицированные укусы насекомых и животных.
Лимфангоит характеризуется появлением ярко-красных полос, направленных от первичного очага (язвы, панариций, фурункул, гнойная рана) к регионарным лимфатическим узлам. Помочь поставить правильный диагноз позволяют: наличие инфекционного очага, высокая гипертермия (до 39–40 оС), озноб. Боль по ходу пораженных лимфатических сосудов обычно незначительна. Характерным является вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов с развитием лимфаденита.
Рожистое воспаление нередко принимают за острый тромбофлебит. Наибольший процент ошибок приходится на эритематозную или флегмонозную форму рожи, когда в течение нескольких часов появляется припухлость кожи и ярко-красное, резко болезненное пятно, быстро увеличивающееся в размерах. Пятно имеет неровные, резко ограниченные края, зазубренные или в виде языков пламени, напоминающие географическую карту. Покрасневший участок выступает над уровнем окружающей кожи, в его области больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли (рис. 2).
Отличить рожистое воспаление от тромбофлебита помогает острое начало с выраженными общими симптомами: внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до 39–40 оС и головной болью, причем общая симптоматика нередко предшествует кожным проявлениям.
При осмотре можно обнаружить входные ворота инфекции (царапины, трещины, изъязвления, грибковое поражение стоп). Рожистое воспаление всегда сопровождается регионарным лимфаденитом и нередко лимфангоитом.
Лимфаденит (острое воспаление лимфатических узлов) нередко путают с тромбофлебитом устья большой подкожной вены. Причины лимфаденитов те же, что и лимфангитов, которые часто им предшествуют. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические узлы, но и окружающая их клетчатка (периаденит). Для лимфаденита характерны локальная болезненность и отек конечности, сопровождающиеся повышением местной и общей температуры. При пальпации определяется один или, несколько увеличенных и болезненных узлов, спаянных с кожей. Отличить лимфаденит позволяют наличие первичного гнойного очага, явления лимфангита, отсутствие признаков варикозной болезни и пальпируемого тяжа по ходу подкожных вен.
Узловатая эритема часто требует проведения дифференциального диагноза с острым варикотромбофлебитом. Заболевание возникает вследствие иммунной гиперергической реакции на различные инфекционные антигены и относится к группе васкулитов. Чаще поражает подростков и молодых женщин, когда значительное расширение подкожных вен, как правило, не наблюдается. Проявляется узловатая эритема плотными воспалительными инфильтратами полушаровидной формы, отечными, напряженными, иногда болезненными при пальпации, размерами от горошины до грецкого ореха. Они слегка возвышаются над окружающей кожей и имеют характерную ярко-красную окраску, которая в процессе формирования узлов меняет оттенки – от синюшного до зеленовато-желтого и бурого (рис. 3). Отличить узловатую эритему от тромбофлебита помогает прослеживающийся в большинстве случаев инфекционно-аллергический генез этого патологического состояния, развивающегося после перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь, туберкулез). Появлению высыпаний предшествует продромальный, гриппоподобный период, сопровождающийся повышением температуры тела, ознобом, слабостью, болями в костях, суставах и мышцах. Узлы при эритеме никогда не сливаются друг с другом, локализуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голеней вне проекции подкожных вен.
Аллергический дерматит развивается в результате воздействия на кожу сенсибилизаторов и служит проявлением аллергии клеточного (замедленного) типа. Местная гиперемия и отек кожи требуют проведения дифференциального диагноза с тромбофлебитом подкожных вен.
Возникает дерматит при местном применении медикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, капель, при контакте с химическими соединениями, может развиться после укуса насекомого. При тромбофлебите и аллергическом дерматите общими симптомами служат местная гиперемия и отек кожи, а характерными именно для дерматита – выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или бывают незначительными. Кроме гиперемии, на коже возникают папулезные и микровезикулезные элементы, иногда мокнутие, корки, чешуйки. Шнуровидные болезненные тяжи в зоне гиперемии при дерматите не пальпируются.
Ущемленная бедренная грыжа иногда может быть ошибочно принята за тромбофлебит приустьевого узла большой подкожной вены. Резкая локальная болезненность, пальпируемое опухолевидное образование, “невправимость” и сходная локализация – общие проявления этих заболеваний. В обоих случаях в анамнезе у пациентов отмечают опухолевидные образования ниже проекции паховой связки, исчезающие в положении лежа.
Несмотря на то что при ущемленной грыже и восходящем тромбофлебите показана экстренная госпитализация больного, ошибка уже на амбулаторном этапе крайне нежелательна. Избежать ее помогает внимательный осмотр полностью раздетого больного в вертикальном положении, когда отчетливо проявляется варикозное расширение вен на протяжении всей конечности. Кроме того, для ущемления характерна связь с подъемом тяжестей, кашлем и натуживанием. Боли возникают внезапно, носят сильный постоянный характер, часто сопровождаются рвотой, схваткообразными болями в животе, метеоризмом и другими признаками кишечной непроходимости.
В таблице представлены наиболее частые заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику острого тромбофлебита.
Лечение
В подавляющем большинстве случаев лечение острого тромбофлебита можно проводить амбулаторно. Исключением служит острый восходящий варикотромбофлебит, требующий экстренной госпитализации.
Основу лечения тромбофлебита составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые в случае выраженных воспалительной реакции и болевого синдрома назначают в виде внутримышечных инъекций или свечей. При локальном тромбофлебите, например вследствие внутривенных инъекций, применяют местное лечение с использованием гелей, содержащих гепарин или НПВП. Кроме этого, при постинъекционных тромбофлебитах можно применять полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с лидокаином и лидазой.
Лечение варикотромбофлебита имеет принципиальные отличия, обусловленные локализацией процесса на нижних конечностях, а также наличием фонового заболевания – варикозной болезни. Таким пациентам в обязательном порядке назначают лечебно-охранительный режим, ограничивающий статические нагрузки, перегревание или переохлаждение организма, а также повышенную физическую активность. Это отнюдь не означает строгий постельный режим. Напротив, рекомендована ходьба и выполнение простых физических упражнений, сокращающих икроножные мышцы (ходьба на месте, круговые движения в голеностопных суставах и др.). Строго обязательно ношение эластических бинтов или медицинского компрессионного трикотажа II класса. Компрессия позволяет снизить кровенаполнение варикозных вен и ускорить кровоток по еще не пораженным сосудам, препятствуя тем самым распространению тромботического процесса. Пациентам назначают НПВП в виде внутримышечных инъекций или ректальных свечей, обычно 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Дополнительно в проекции воспаленных вен 3–4 раза в день густо втирают гели, содержащие НПВП и гепарин в высокой концентрации (лиотон 1000, тромбофоб, гепатромбин 50).
Наряду с этим уменьшить болевой синдром и снизить выраженность воспаления позволяет охлаждение зоны поражения с помощью пузырей со льдом и специальных термогелей.
Отдельного обсуждения заслуживает необходимость гепарин-терапии. В большинстве случаев острый тромбофлебит не сопровождается системной гиперкоагуляцией. В то же время при доказанной тромбофилии (тромбоэмболические осложнения в анамнезе, рецидивирующий тромбофлебит, онкологические заболевания и др.) в лечебную программу целесообразно включить низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке.
В случаях выраженного варикотромбофлебита с массивным воспалительным инфильтратом мягких тканей могут быть полезными паравазальные блокады смесью 0,25% новокаина с кортикостероидными гормонами (гидрокортизоном, дексаметазоном или дипроспаном).
Традиционен вопрос о том, нужно или нет использовать для лечения тромбофлебита и варикотромбофлебита аспирин, флебопротекторы и полиэнзимные препараты? Что касается аспирина, то его неспецифическая антитромбоцитарная активность и противовоспалительный эффект делают его синергистом других НПВП и гепарина. Использование же флебопротекторов и полиэнзимных средств в острой фазе тромбофлебита в силу низкой противовоспалительной активности и медленного достижения терапевтической концентрации бессмысленно.
Недопустимым при остром варикотромбофлебите является использование согревающих мазевых и спиртовых компрессов, а также гирудотерапии.
При варикотромбофлебите притоков, а также стопроцентной уверенности в отсутствии поражения глубокой венозной системы можно прибегнуть к удалению тромботических масс путем их “выдаивания” через несколько флеботомических отверстий, выполняемых под местной анестезией остроконечным скальпелем.
Показанием к госпитализации в специализированный хирургический стационар служит острый восходящий тромбофлебит и подозрение на сопутствующий тромбоз глубоких вен. Хирургическое вмешательство в зависимости от конкретной клинической ситуации может включать простую перевязку устья большой или малой подкожной вены, радикальное удаление всех пораженных вен, а также тромбэктомию из глубоких вен.
Профилактика
Профилактика острого тромбофлебита и его рецидивов заключается в устранении провоцирующих факторов: травм, травматичных внутривенных инъекций, перегревания и переохлаждения организма, чрезмерных физических нагрузок, обезвоживания и др. В случае необходимости длительной инфузионной терапии предпочтительна катетеризация подключичной вены. При доказанной тромбофилии необходим пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.
Для варикотромбофлебита лучшей превентивной мерой служит своевременное хирургическое лечение варикозной болезни. Если операция по каким-либо причинам невозможна, то необходима регулярная эластическая компрессия, курсовой прием флебопротекторов, аспирина или непрямых антикоагулянтов.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что острый тромбофлебит провоцируется огромным количеством факторов и развивается на разных участках тела человека. С этой патологией может встретиться практически любой клиницист, от подготовки и знаний которого зависит быстрое и эффективное лечение тромбофлебита, сохраняющее пациенту привычный уровень качества жизни, а в ряде случаев и предотвращение фатальных осложнений.
