Элоком в комплексной терапии хронических дерматозов

678

Волкова Е.Н.

РГМУ


Проблема лечения хронически протекающих дерматозов в настоящее время приобретает особую научно – практическую и социальную значимость в связи с увеличением числа больных, их социальной дезадаптацией, резистентностью отдельных клинических форм к терапии [2]. Появление кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков, эффективных антигистаминных препаратов нового поколения значительно расширило возможности реабилитации больных и изменило прогноз при многих заболеваниях кожи. Однако лечение пациентов с тяжелыми, торпидными формами дерматозов трудно представить без применения наружных лекарственных средств, в состав которых входят кортикостероидные гормоны.

Местные глюкокортикостероиды (ГКС) применяются в медицинской практике уже более 40 лет, с течением времени фармакологи изменяли их структуру для достижения более высокой эффективности наружных средств. Так, включение в структуру гидрокортизона остатка масляной кислоты приводит к образованию бутирата гидрокортизона с более выраженными противовоспалительными свойствами. Модификация молекулы ГКС путем введения галогенов (хлора, фтора) еще более значимо повысила их эффективность [6,15,16]. Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен их противовоспалительным, сосудосуживающим, антиаллергическим и антипролиферативным действием [7,13,14]. Противовоспалительный эффект местных ГКС в коже и других тканях реализуется при участии различных механизмов, но наибольшее значение имеет механизм, опосредованный цитозольными рецепторами [1,7,8]. Суть его состоит в том, что гормон–рецепторный комплекс, проникая в ядро клеток–мишеней в коже (кератиноциты, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов, называемых липокортинами. Они ингибируют активность лизосомальной фосфолипазы А2 и тем самым уменьшают образование медиаторов воспаления – эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены) из фосфолипидов. Кроме того, действуя на гранулоциты и лимфоциты, кортикостероиды тормозят их активность [12]. Механизм сосудосуживающего действия кортикостероидов изучен недостаточно: вероятно, он обусловлен сужением метартериол. Антипролиферативное действие ГКС связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК, в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы [5,10,11].

Таким образом, при местном использовании стероидосодержащих мазей представляется возможным достижение главной терапевтической цели – купирования зуда, уменьшения воспалительных явлений в коже.

Общепринятой является классификация местных ГКС по химическому строению и по активности. По выраженности терапевтического эффекта их оценивают, как слабые, умеренные, сильные и очень сильные (табл. 1) [15]. В зависимости от химической структуры местные ГКС подразделяют на фторированные, дважды фторированные и нефторированные. Нефторированные ГКС по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны, но более безопасны в отношении развития побочных реакций в процессе терапии. В связи с этим синтез препарата, сравнимого по силе действия с фторированными ГКС, но обладающего менее выраженными побочными действиями, является чрезвычайно актуальным [3,5].

Эта проблема была решена с появлением на фармацевтическом рынке нового нефторированного кортикостероида Элоком. Элоком – топический ГКС с новой своеобразной молекулярной структурой. Замена в его химической структуре элементов в 9 и 21–й позициях на хлор позволяет Элокому совмещать высокую активность c отсутствием побочных эффектов, свойственным фторсодержащим препаратам. По сравнению с другими нефторированными ГКС он обладает высокой терапевтической эффективностью и по результатам клинических испытаний отнесен к классу сильнодействующих препаратов [6,15,18].

В результате многочисленных исследований, направленных на поиск эффективного и безопасного стероидного препарата для наружной терапии определена возможность усиления действия стероида не только путем галогенизации, но и путем этерификации (образования эфиров). Стероидные эфиры имеют невысокое сродство к рецепторам, однако присутствие в коже эстераз дает возможность расщеплять эфирные связи и приводит к активации стероида в месте действия [7,8].

В состав Элокома входит синтетический 17–гетероциклический кортикостероид – мометазона фуроат. Включение в молекулу кортикостероида фуроатного кольца придает Элокому ряд положительных качеств, обеспечивая длительное действие после аппликации (в течение 25–30 часов). Это позволяет применять его один раз в сутки.

Следует выделить еще одно важное свойство Элокома: благодаря структурной модификации препарат максимально (по сравнению с другими кортикостероидами) ингибирует синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО–альфа). Таким образом, применение Элокома следует расценивать как патогенетически обоснованное, поскольку именно провоспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами воспаления в коже (в первую очередь, при аллергодерматозах и псориазе).

К отличительным особенностям Элокома следует отнести высокую безопасность, так как он не вызывает атрофии кожи, гипертрихоза, фолликулитов – побочных действий, свойственных фторсодержащим препаратам. Кроме того, проникновение препарата и его метаболитов из кожи в кровь незначительно, время полужизни мало, а связывание с транскортином велико, что определяет практическое отсутствие системных побочных эффектов (препарат не угнетает гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую систему).

В последнее время появились данные, указывающие на наличие у Элокома внегеномного эффекта, т.е. способности модулировать воспаление, не взаимодействуя при этом с факторами транскрипции. По–видимому, это свойство в значительной степени определяет местную и системную безопасность Элокома (Емельянов А.В., Монахов К.Н.).

Важным достоинством препарата можно считать существование его в трех лекарственных формах (0,1% крем, 0,1% мазь, 0,1% лосьон), что определяет возможность применения его на разных стадиях воспалительного процесса с различной локализацией. Все три лекарственные формы имеют хорошую основу, сохраняющую рH кожи. Мазь способствует оптимальному проникновению лекарственного вещества в кожу, не содержит аллергенов. Крем благодаря своему составу, созданному по типу масло в воде, концентрируясь в верхних слоях эпидермиса, позволяет мягко купировать острые воспалительные процессы. Основа крема дает возможность использовать его вместо применявшихся ранее примочек. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности кожи без склеивания и высушивания при этом волос, он не оставляет видимых следов и действует охлаждающе на кожу.

Противопоказания для назначения Элокома совпадают с противопоказаниями большинства топических кортикостероидов. К ним относятся индивидуальная непереносимость препарата, вирусная и бактериальная инфекции кожи, розацеа. Препарат не рекомендуется при беременности и кормлении ребенка грудью.

При изучении терапевтической активности Элокома под нашим наблюдением находилось 119 больных в возрасте от 12 до 70 лет (66 женщин и 53 мужчины). По нозологическим формам больные были распределены по группам: 1 группа – псориаз (n=33), 2 группа – атопический дерматит (n=32), 3 группа – экзема (n=26), 4 – дерматиты (n=19); 5 – прочие дерматозы (дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай, n=9).

У 63% больных (n=75) имелась сопутствующая патология: хронический ринит, фарингит, гастрит, холецистит, бронхиальная астма, у женщин – мастопатия, дисбактериоз кишечника, эрозия шейки матки, нейроциркуляторная дистония, остеохондроз позвоночника.

Из предполагаемых факторов, вызвавших обострение патологического процесса на коже, можно отметить воздействие раздражающих факторов непосредственно на кожу, стрессовые ситуации, нарушение диеты, аборты, беременность.

Все больные ранее получали десенсибилизирующие, противовоспалительные ферментные препараты и другое симптоматическое лечение. На применение кортикостероидных мазей в анамнезе указали 95% больных (n=113).

Элоком включали в традиционное комплексное лечение или назначали в виде монотерапии. Выбор лекарственной формы зависел от клинических симптомов заболевания (от остроты и локализации кожного процесса, выраженности инфильтрации кожи, наличия мокнутия и т.д.). Мазь наносили тонким слоем, слегка втирая, на пораженные участки кожи туловища и конечностей в местах с выраженной инфильтрацией, лихенизацией при хроническом течении процесса, крем – на область лица и шеи при остром или подостром воспалении с выраженными явлениями мокнутия, эритемы. Лосьон применяли на волосистую часть головы.

В зависимости от достигаемого клинического эффекта лечение продолжали от 14 до 28 дней.

Полученные клинические результаты лечения больных оценивались по следующим критериям: клиническое выздоровление – полное разрешение высыпаний; значительное улучшение – уменьшение количества высыпаний на 60–80%; улучшение – уменьшение высыпаний на 50% и менее.

Элоком в терапии аллергодерматозов

Среди больных с атопическим дерматитом было 14 мужчин и 18 женщин, причем 19 из них страдали атопическим дерматитом с 1 года жизни. У 10 больных патологические изменения кожи располагались в локтевых и подколенных сгибах, у 9 – на коже дистальных отделов верхних конечностей; у 18 имелись высыпания вокруг рта. У 7 пациентов в патологический процесс была диффузно вовлечена кожа лица, задняя и боковая поверхность шеи, верхняя часть груди. У 17 больных процесс носил острый, у 15 – подострый характер. На очагах пораженной кожи определялись эритема, мелко–папулезные элементы, выраженная лихенификация, многочисленные экскориации и шелушение. Высыпания занимали от 6 до 24% общей поверхности тела (при определении площади пораженной кожи пользовались правилом ладони, используемым при обследовании больных с термическими ожогами [4]. Больных беспокоил зуд.

В группе больных с атопическим дерматитом уменьшение гиперемии, шелушения, зуда отмечены на 1–2 день лечения мазью или крем Элоком. На 10–12 день эти явления практически полностью разрешались у 75% больных (n=24), т.е. наблюдалось клиническое выздоровление. Значительное улучшение отмечено у 16% пациентов (n=5). Более медленно регрессировали длительно существующие очаги инфильтрации: у 9% больных (n=3) к 20–24 дню лечения они сохранялись в области локтевых и коленных сгибов.

Группа больных с хронической экземой включала 26 человек (12 мужчин и 14 женщин) с давностью заболевания от 1 года до 20 лет. Патологический кожный процесс был представлен высыпаниями, которые локализовались в основном на ладонях и подошвах, где отмечались очаги поражения с наличием сухости, инфильтрации, чешуек, корочек, болезненных трещин; лишь у 8 больных процесс носил распространенный характер.

Больные экземой, получавшие монотерапию кремом Элоком, отмечали улучшение на 2–4 день лечения. На 8–12 день у 58% больных этой группы мы наблюдали клиническую ремиссию, у 42% – значительное улучшение. У пациентов с распространенной экземой через 2–3 дня после начала комплексного лечения с использованием Элокома наблюдалось уменьшение гиперемии, шелушения, отека, зуда. К 12–14 дню лечения разрешение кожного процесса в этой группе наступило у 90% больных (n=7); у 1 больного наблюдались позитивные тенденции в разрешении кожных эффлоресценций.

У 12 больных с дерматитами (n=19, 9 мужчин, 10 женщин) кожный процесс характеризовался ограниченной острой эритемой различной локализации с явлениями слабой везикуляциии и мокнутия. У 7 пациентов отмечались явления себорейного дерматита с локализацией процесса на волосистой части головы.

Высокая терапевтическая эффективность крема Элоком была отмечена нами у больных простым контактным дерматитом, когда для разрешения процесса было достаточно 2–3 аппликаций препарата. При аллергическом контактном дерматите полное излечение отмечено на 3–5 день лечения.

Элоком в терапии псориаза

Группа больных псориазом (n=33) состояла из 18 мужчин и 15 женщин. Длительность заболевания составила от 2 мес до 20 лет. У 27 из этих пациентов диагностирован вульгарный псориаз (20 случаев – прогрессирующая стадия, 7 – стационарная); у 4 – экссудативный, у 2 – эритродермия. У 14 больных кожный процесс носил ограниченный характер, у 19 – распространенный. Высыпания были представлены типичными псориатическими папулами и бляшками с выраженной и умеренно выраженной инфильтрацией, с чешуйками серебристо–белого цвета на поверхности и положительной псориатической триадой. У больных с распространенным процессом заболевание сопровождалось диссеминированными высыпаниями, располагавшимися на коже туловища, верхних и нижних конечностях, на волосистой части головы; единичные бляшки локализовались на коже шеи и лица. Субъективно 90% больных отмечали зуд кожи различной степени интенсивности.

Пациентам с ограниченным процессом (n=14) назначали монотерапию мазью Элоком. 19 больных с распространенным псориазом получали комплексную терапию, включающую антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, гепатопротекторы и наружно мазь Элоком.

Под влиянием терапии мазью Элоком у больных с ограниченным псориазом снижение интенсивности окраски папул, шелушения и уменьшение зуда отмечалось на 5–6 день лечения, а к 16–18 дню процесс регрессировал у 43% (n=6) больных этой группы, оставляя депигментацию. 35% пациентов (n=5) отмечали значительное улучшение кожного статуса, 22% (n=3) – улучшение. В группе с распространенным процессом, которые получали комплексную терапию, мы наблюдали клинический эффект различной степени выраженности. Улучшение было отмечено через 8–10 дней от начала лечения у 60% больных (n=12), у 40% (n=7) отмечалась позитивная тенденция в течении дерматоза. Дальнейшая терапия привела к значительному регрессу псориатических очагов и их разрешению у 79% пациентов (n=15) к 20–22 дню лечения. У 4–х больных отмечалось уменьшение зуда и шелушения при сохраняющейся инфильтрации очагов, т.е. у 21% больных отмечено улучшение в результате терапии Элокомом.

Лосьон Элоком использовали больные с поражением волосистой части головы (n=9). Значительное улучшение отмечено на 4–6 день лечения. Практически полное разрешение псориатических бляшек на коже волосистой части головы наступило у всех больных через 14–15 дней от начала лечения.

Представляется интересным включение Элокома в схему этапной кортикостероидной терапии псориаза. В частности, ряд авторов рекомендует начинать наружную терапию вульгарного псориаза с комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикостероид и салициловую кислоту (Дипросалик мазь/лосьон). Салициловая кислота обеспечивает оптимальное проникновение кортикостероида в очаг воспаления, нормализуя процессы ороговения. Средняя продолжительность применения Дипросалика – 2–3 недели. В дальнейшем показан переход на Элоком (мазь/лосьон) – активный ингибитор провоспалительных цитокинов, который применяется до полного регресса высыпаний. Данная схема позволяет повысить эффективность наружной терапии псориаза (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В.).

Элоком в терапии дискоидной красной волчанки, красного плоского лишая

В этой группе больных полного разрешения патологического кожного процесса добиться не удалось, однако наблюдалось улучшение кожного статуса у 80% больных (n=7). Так, у 2 больных с дискоидной красной волчанкой (давность заболевания – 5 и 7 лет), у которых кожный процесс характеризовался упорным, постоянно рецидивирующим течением, выраженными гиперкератотическими изменениями, положительную динамику мы отмечали на 5–8 сутки. Уменьшилась инфильтрация кожи, исчезли чешуйки, на 20–22 сутки разрешилась эритема, уменьшился гиперкератоз. Наружное применение Элокома сочеталось с общей терапией (делагил, ангиопротекторы, антигистаминные препараты, препараты кальция). У больных с красным плоским лишаем (n=7) отмечалось некоторое замедление в разрешении папул, которые продолжали сохраняться до 18–22 дня от начала терапии у 4 больных; у троих высыпания полностью разрешились.

Сроки разрешения основных клинических симптомов дерматозов в процессе лечения Элокомом демонстрирует табл. 2.

В процессе лечения Элокомом у 2 пациентов нами отмечены побочные реакции в виде резкого усиления зуда и гиперемии после первого нанесения препарата, из–за чего он был отменен. Лабораторные данные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) в процессе лечения оставались в пределах нормы, что свидетельствует о высокой безопасности препарата. Обращает на себя внимание тот факт, что даже при 4–недельном использовании крема или мази Элоком не было выявлено побочных эффектов.

Таким образом, проведенные клинические исследования показывают, что Элоком, обладающий противозудным, противовоспалительным, сосудосуживающим и антипролиферативным действием, является препаратом выбора в терапии хронически протекающих дерматозов.

Быстрое наступление положительного клинического эффекта, удобство применения за счет универсальных лекарственных форм, экономичность, практически полное отсутствие побочных эффектов при правильном применении, безопасность, новейшая основа препарата, исключающая системное действие, сокращение сроков лечения указывают на то, что препарат открыл новые перспективы в терапии кожных заболеваний.

Литература:

1. Бабаянц Р. С., Константинов Противовоспалительные мази в дерматологической практике, Медицина, 1974 г.

2. Гребенюк В. Н. , Торопова Н. П., Кулагин В. И. Российский съезд дерматологов и венерологов, Казань, 1996 г., с.4-5

3. Данилов В. Н., Пирятинская В. А , Лалаева А. М. Элоком- эффективность и безопасность в дермтологической практике, Вестник дерматологии и венерологии, 1998, N5,с. 53-55

4. Муразян Р. И , Панченков Н. Р. Экстренная помощь при ожогах, М., Медицина, 1983

5. Самгин М. А., Севидова Л. Ю. Эффективность латикорта при стероидчувствительных дерматозах Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998, N1, 37-38

6. Шахтмейстер И. Я., Шварц Г.Я. Новые лекарственные препараты в дерматологии, Москва, 1996.

7. Шахтмейстер И. Я., Шимановский Н. Л. Проблемы совершенствования фармакотерапии воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружных лекарственных средств глюкокортикоидной природы. Вестник дератологии и венерологии, 1998, N2, с. 27-30

8. Шахтмейстер И. Я., Шимановский Н.Л. Новые возможности в лечении воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружного препарата глюкокортикостероидной природы- адвантана, Вестник дерматологии и венерологии, 1999, N2, с. 51-53

9. Barton B. E., Jakway J.P., Smith S. R.Cytokine inhibition by a Novel Steroid, Mometason Furoat, Immunpharmacol. and Immunotoxicol.,1991,3,251-261

10.Catz H. J., Prawer S. E., Watson M.J. et al Mometasone furoat ointment 0,1% in psoriasis, J. Dermat.,1989,28,342-345

11. Cornell R. C. Correlation of the vasoconstriction assay and clinical activiti in psoriasis, Arch. dermatol.,1985,121,63-66

12. Groth O, Juhlin L., Michaelson G. et al , Acta Derma. Venerol.,1967,vol.47,p.216-221

13. Medansky R.S., Brody N.J. Kanof N.B. et al. Semin. Dermstol. 1987, vol. 6 p. 94-100

14. Medansky R.S., Brody N.J. Kanof N.B. et al. Semin. Dermstol. 1987, vol. 6 p. 94-100

15.Miller J.A, Munro D.D. Drugs 1980, 119-134

16. Popper T.L., Gentles M.J. Kung T.T. et al. Structure-activity relation-ship of series of novel topical corticosteroids

17. J. Steroids Biochem 1987; 27:837-842

18. Rosenthal D. Duke E.A. A Clinical investigation of the efficacy and safety of mometasone furoate ointment 0,1% vs betamethasone valerate ointment 0,1% in treatment of psoriasis Curr Ther Res 1988; 5: 790-793.

19. Swinehart J.M., Barkoff J.R. Dvorkin D. et al. Mometasone furoate lotion once daily versus triamcinolone acetonid lotion twice daily in psoriasis. Int. J. Dermatol. 1989; 28:680-683

20. Vernon H.J. Lane A.T. Waston W. Comparison of mometasone furoate 0,1% cream in treatment of children atopic dermatitis J.Am. Acad. Dermat. 1991; 24; 603-606.

Ключевые слова статьи: Элоком, комплексной, терапии, хронических, дерматозов